שם הדייל/ת*  
 מיקום*  
   
 הסכום בשקלים שאני רוצה להשקיע בילדים בסיכון
 36 ש"ח   
 50 ש"ח  
 100 ש"ח  
 180 ש"ח   
 500 ש"ח   
סכום אחר  
   

פרטי דרך התשלום

  
 האם מעוניין לעגל לטובה
  
 מספר כרטיס אשראי
 תוקף כרטיס אשראי /
 CVV - שלוש ספרות בגב הכרטיס
   

פרטים אישיים

 שם פרטי*

 שם משפחה*

 מספר ת.ז*
 מגדר
 תאריך לידה
 כתובת
 עיר

 כתובת דוא"ל*

 מספר נייד

 הערות

מאשר לקבל עדכון במייל וSMS על השינויים בחיי הילדים
 2-3 בשנה
          

   

סה"כ לתשלום: 0.00