תרומה חודשית |
שם הדייל/ת* |
|
מיקום* |
|
|
|
הסכום בשקלים שאני רוצה להשקיע בילדים בסיכון
|
36 ש"ח |
|
50 ש"ח |
|
100 ש"ח |
|
180 ש"ח |
|
500 ש"ח |
|
סכום אחר |
|
|
|
פרטי דרך התשלום
|
| |
האם מעוניין לעגל לטובה |
|
| |
מספר כרטיס אשראי |
|
תוקף כרטיס אשראי |
/
|
CVV - שלוש ספרות בגב הכרטיס |
|
|
|
פרטים אישיים
|
שם פרטי*
|
|
שם משפחה*
|
|
מספר ת.ז* |
|
מגדר |
|
תאריך לידה |
|
כתובת |
|
עיר |
|
|
|
כתובת דוא"ל*
|
|
מספר נייד
|
|
הערות |
|
|
מאשר לקבל עדכון במייל וSMS על השינויים בחיי הילדים 2-3 בשנה |
|
|