|
| |
| פרטי הלקוח |
|
|
|
| שם משפחה |
|
| דואר אלקטרוני |
|
| טלפון |
-
|
| מקור הגעה |
|
| |
|
| משלוח הגליון |
|
| שם הילד מקבל הגיליון |
|
| רחוב |
|
| מספר בית |
|
| מספר דירה |
|
| עיר |
|
| דואר נע (במידת הצורך) |
|
| מיקוד |
|
|
|
|
|
|
| שם בעל הכרטיס |
|
|
מספר כרטיס אשראי
|
|
|
תוקף כרטיס אשראי
|
/
|
|
CVV - שלוש ספרות בגב הכרטיס
|
|
|
מספר זהות של בעל הכרטיס
|
|
|
אני מעוניי/ת לקבל גיליון חודשי בעלות של 32 ש"ח לגיליון |
|
|
|