|
|
פרטי הלקוח |
|
|
שם משפחה |
|
דואר אלקטרוני |
|
טלפון |
-
שדה חובה
|
מקור הגעה |
|
|
|
משלוח הגליון |
|
שם הילד מקבל הגיליון |
|
רחוב |
|
מספר בית |
|
מספר דירה |
|
עיר |
|
דואר נע (במידת הצורך) |
|
מיקוד |
|
|
|
|
שם בעל הכרטיס |
|
מספר כרטיס אשראי
|
אנא הזן את כרטיס האשראי
|
תוקף כרטיס אשראי
|
/
|
CVV - שלוש ספרות בגב הכרטיס
|
שדה חובה
|
מספר זהות של בעל הכרטיס
|
יש להזין תעודת זהות
|
אני מעוניי/ת לקבל גיליון חודשי בעלות של 32 ש"ח לגיליון בהתחייבות לשנה ולקבל כרטיס מטמון משפחתי שנתי בחינם |
|
|
|
|