פרטי המשתתף/ת:
    
     
 שם פרטי:
   
 שם משפחה:
   
 ת.ז.:
   
 מין:
   
 ת. לידה:
   
 ישוב:
   
 טלפון נייד:
  -  
 דוא"ל:      
     
דגשים והסברים נוספים:  
   
אנו שמחים שנרשמת להרצאה מטעם מרכז צעירים מטה יהודה,
עקב הביקוש הרב להרצאה, אנו מבקשים כי במידה ואינך מתכוון להגיע לעדכן אותנו טלפונית,
ניתן לבטל הרשמה בהחזר מלא עד לתאריך 21/11/2017
 
לשאלות נוספות/ ביטול הרשמה:
רוני עירון- מנהלת מחלקת צעירים וסטודנטים
ronii@m-yehuda.org.il / 02-9958985/052-7250985
 
     
   קראתי והבנתי את התנאים
     
     
מספר כרטיסים:   הפחת כמות הוסף כמות  
   (ניתן להזמין עד 5 כרטיסים)  
   
 שם בעל הכרטיס:    
      
 מספר כרטיס אשראי:    
 תוקף:   /  
 CVV    
 ת.ז של בעל הכרטיס    
 מספר תשלומים    
   

סה"כ לתשלום: 0.00